Ur propositionen
3.1 Bakgrund

Under de senaste decennierna har det skett en markant förändring av den psykiatriska värden. Den tidigare inriktningen, som utmärktes av ett varaktigt omhändertagande av patienterna vid särskilda mentalsjukhus och vårdhem, har ersatts av den uttalade målsättningen att servicen till och värden av personer med psykiska störningar skall utformas på sådant sätt att det ger dem förutsättningar till ett självständigt liv integrerade i samhällslivet på sin hemort.

Som följd har gamla och stora institutioner lagts ned och enbart under 1980-talet halverades i det närmaste antalet intagna patienter. Samtidigt minskade antalet vårddagar per 1.000 invånare och år, från drygt 1.000 till cirka 550 medan antalet intagningar per 1.000 invånare och år inte förändrades lika kraftigt - från 16 till 13. Många patienter fick alltså fortfarande vård i slutna vårdformer men under kortare tidsperioder. Uppgifter tyder på att den s.k. avinstitutionaliseringen har fortsatt under början av 1990-talet.

3.2 Ärendet och dess beredning

Regeringen bemyndigade den 11 maj 1989 chefen för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå olika åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Den 15 november 1990 be lutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1990:71) till utredningen, som bl.a. innebar att utredningen omvandlades till en parlamentariskt sammansatt kommitté. Vidare angavs att uppdraget främst skulle inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skulle syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

Psykiatriutredningen överlämnade i december 1992 sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet - service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73), med förslag till åtgärder som berör vuxna psykiskt störda personer.

Betänkandet har remissbehandlats. En remissammanställning - Sammanställning av rernissyttranden över psykiatriutredningens slutbetänkande (SOU 1992:73) - har redovisats separat (Ds 1993:88).

De lagförslag som läggs fram i denna proposition hör inte till Lag rådets granskuingsområde.

För tio år sedan trädde en reform inom psykiatrin i kraft. Psykiskt sjuka människor skulle få större möjligheter att vara delaktiga i samhällslivet. Kommunernas ansvar för att utveckla boendeformer och sysselsättning för människor i målgruppen klargjordes
Det har inte fungerat så bra.
RE: Carl Bildt undertecknade propositionen
SvD-ledare 10/9 2005

Full text

Psykiatrireformen
Många psykiskt sjuka får inte den hjälp de behöver. Bristfälliga handlingsplaner, usel samverkan och låg personalkompetens präglar kommunernas arbete, enligt Socialstyrelsens kartläggning.
Enligt Socialstyrelsens beräkningar får nästan hälften av landets 35 000 psykiskt sjuka i dag ingen hjälp alls av kommunerna. Många kastas ut i hemlöshet.
Politiken.se 9/9 2005

Full text

Top

"Återupprätta mentalsjukhusen"
Markus Heilig på DN Debatt 99-10-11

Situationen för landets svårast psykiskt sjuka är nu värre än vad jag och mina kolleger någonsin upplevt. Våra intryck bekräftas av färska siffror: andelen svårt psyksjuka bland Stockholms hemlösa har nästan tredubblats på fyra år.

Bakgrunden till krisen är psykiatrireformen, som förde över ansvaret för patienterna till socialtjänsten. För de svårast sjuka måste nu de goda mentalsjukhusen återupprättas. Alternativet för dem är ett ofattbart psykiskt lidande. Det skriver psykiatern Markus Heilig.

Kanske måste man som Karl Grunewald vara medicinalråd för att inte lägga märke till eller beröras av hallucinerande, obehandlade och nergångna psykospatienter i Stockholms tunnelbana. Vanliga stockholmare ser dem och reagerar. Och på vår akuttmottagning eller när vårt uppsökarteam är ute bland stadens "bosättningar", möter vi en psykisk, kroppslig och social nöd som vi har svårt att slå ifrån oss.

Situationen för många av Sveriges svårast psykiskt sjuka är i dag värre än jag upplevt under snart femton år som läkare. Inför detta storslagna misslyckande fortsätter psykiatrireformens ideologer att upprepa samma mantra: Det är inget fel på reformen. Om bara dess grundtankar drivs ännu hårdare ska problemen snart vara lösta.

Bara djup okunnighet eller ideologiskt grundad dogmatism kan göra någon så oåtkomlig för verkligheten. Många har glömt de ideologer som en gång fastslog att psykiska sjukdomar inte existerar eller utgör rimliga reaktioner på orättvisor. Likväl är det arvet från dessa radikala antipsykiatriska rörelser som styr i dag.

Det var mot den bakgrunden psykiatrireformen kunde överföra en stor del av vårdansvaret för människor med svåra psykiska sjukdomar till kommunernas socialtjänst, en organisation utan psykiatriskt kunnande. Detta fullbordade en lång internationell utveckling som dikterade att om bara mentalsjukhusen avskaffades skulle psykiska sjukdomar på något sätt försvinna, eller i alla fall bli oviktiga.

Är då psykiska problem "verkligen" sjukdomar eller bara något som konstruerats av förtryckande psykiatrer? Svaret är faktiskt långtifrån självklart. Man måste tillstå att det tidvis funnits anspråk från psykiatrins sida på att diagnostisera och behandla normalvarianter av mänskligt beteende, som homosexualitet eller normalpsykologiska reaktioner på sociala svårigheter. Sådant har varit, och förblir, ett oskick.

Ser man till de stora, tunga problemområdena är det dock annorlunda. I dag är det väl belagt att kroniska psykoser, manodepressiv sjukdom, recidiverande egentliga depressioner, svåra ångestsyndrom samt beroende av alkohol och droger tillhör de främsta orsakerna till ohälsa i Västerlandet. Specifik, diagnosbunden behandling har utvecklats som, ibland med relativt enkla medel, kan förbättra utfallet.

Ändå är det endast en minoritet av dem som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos som alls kommer i kontakt med någon vård. Även bland dem som kommer i kontakt med vården träffar långtifrån alla en psykiater, än mindre erhåller de en diagnos eller behandling.

Självklart blir denna andel lägre ju mer omhändertagandet "avpsykiatriseras". En allt överskuggande utmaning i det korta perspektivet är därför att nå de sjuka med tillgängliga, effektiva behandlingsformer. En första förutsättning måste då vara att få bukt med de politiska dogmer och tabun som gör att svårt sjuka personer och deras anhöriga drar sig för att söka vård, skräms eller organiseras bort från potentiellt livräddande läkemedelsbehandling eller lockas till dokumenterat verkningslösa behandlingar.

Flertalet patienter med psykiska sjukdomar har lättare former av tillstånden, och ett övergående vårdbehov. De kan utmärkt väl tas om hand inom primärvården. Detta förutsätter dock att uppdraget tydliggörs, rätt resurser och kompetens tillförs och specialistpsykiatrin tillåts fungera i en reell specialistfunktion. Den dubblering av primärvårdens områdesinriktade organisation psykiatrin tvingats till är ineffektiv, suddar ut ansvarsfördelningen, och bidrar till byråkrati.

En mera begränsad grupp patienter med kroniska psykoser, bipolär sjukdom, behandlingsrefraktär depressions- och ångestsjukdom och/eller svåra beroendetillstånd har ett mång-årigt, ofta livslångt vårdbehov, utvecklar svåra sociala komplikationer och är under många sjukdomsfaser så funktionsnedsatta att de ej kan förväntas söka, eller ibland ens vilja tillgodogöra sig, vård.

Både medicinskt och etiskt borde ansvaret för dessa svårast sjuka självklart och odelat åligga den specialitet där diagnos- och behandlingskunskapen finns, det vill säga psykiatrin. För att fungera måste omhändertagandet ske på ett integrerat sätt och utan konstlade avgränsningar i tiden.

Bara ett samlat huvudmannaskap kan tillgodose patienternas långsiktiga behov och undanröja de katastrofala konsekvenserna av dagens "samverkans"-cirkus. Inom en sådan psykiatrisk organisation måste hela vårdkedjan rymmas och resurserna pragmatiskt fördelas mellan olika vårdformer, från specialiserad och relativt konventionell slutenvård, som i dag är kraftigt underdimensionerad, till behandlingshem, gruppboenden, träningslägenheter och förmodligen även verkstäder, stall och parker att sköta.

Detta är vad de gamla mentalsjukhusen borde ha utvecklats till om inte politiska moden i ohelig allians med sparbeting kommit emellan. Trots många uppenbara brister fanns i mentalsjukhuskulturen nämligen en etiskt mycket respektabel kärna: en självklar ansvarskänsla för de svårast sjuka.

Även inom denna svårare sjuka grupp kan många på sikt återgå till ett liv i samhället, eventuellt med fortsatta stödinsatser. Detta är då naturligtvis det önskvärda, och ska helhjärtat understödjas.

Hos en distinkt undergrupp, bland annat en knapp tredjedel av de schizofrena patienterna, kvarstår emellertid ett vårdbehov som knappast minskar över tiden. Gruppen har inte försvunnit när mentalsjukhusen lades ner, när tvångsvårdslagstiftningen förändrades, när sjukdomsbegreppet utmönstrades eller när stora delar av vårdansvaret fördes bort från psykiatrin.

Trots en formlig explosion av allehanda dyra samverkansprojekt har vi i stället fått en i Sverige tidigare ej skådad misär för dessa de svårast psykiskt sjuka och deras anhöriga. Tilltagande missbruk, hemlöshet, somatisk sjuklighet, ökad dödlighet och inlåsning på fängelser utgör bara toppen av detta isberg. De kliniska intrycken är väl belagda av tillgängliga data.

Undersökningar av Erik Finne vid Stockholms stads FoU-byrå visar att andelen personer med svår psykisk sjukdom bland Stockholms hemlösa ökat från 17 procent 1993, över 35 procent 1996, till 42 procent 1997, som är det sista år från vilket siffror hittills bearbetats.

Rättspsykiatriprofessorn Sten Levander visade redan 1997 i en alltför lite uppmärksammad studie att 27 procent av de intagna på en kriminalvårdsanstalt hade en aktuell behandlingskrävande psykiatrisk diagnos. Även om kronisk psykos "bara" stod för 4 av dessa 27 procent innebär det en cirka fyrfaldigt förhöjd förekomst bland de intagna jämfört med befolkningen i stort. Slutligen har uppföljningar av patienter utskrivna från såväl Sundby som Sankt Jörgens sjukhus visat på en kraftigt ökad såväl kriminalitet som dödlighet i gruppen efter utskrivning.

Det är viktigt att understryka att inget tyder på en ökande förekomst av de allvarliga psykiatriska sjukdomarna. I själva verket tenderar förekomstsiffrorna för schizofreni och manodepressiv sjukdom att vara frapperande konstanta över tiden. Däremot är omhändertagandet avgörande för hur förloppet ska bli, och därmed hur mycket konsekvenser vi får se.

Att för svårt sjuka personer som ramlar igenom samhällets skyddsnät använda sig av ordnybildningen "medicinskt färdigbehandlad" och förespegla att ett omhändertagande inom socialtjänsten är det bästa samhället kan erbjuda är närmast ett hån.

För dessa patienter måste tillgängligheten till långsiktig, specialiserad psykiatrisk vård öka, och i de fall där det behövs måste den goda asylen återupprättas. Det enda alternativet är nämligen dagens misär och ett ofattbart såväl psykiskt som kroppsligt lidande.

En grundläggande omvärdering är nödvändig, och en ny, pragmatisk psykiatri behöver snabbt tillskapas för att erbjuda ett bra omhändertagande för de svårast sjuka. I Storbritannien har denna insikt redan infunnit sig. Hälsoministern Frank Dobson har konstaterat att "community based psychiatry" misslyckats och att en "tredje väg" måste skapas. En proposition har aviserats till i höst, men några grunddrag är redan kända: en kraftig ökning av slutenvårdsplatser, en satsning på specialistkliniker och, inte minst, en insikt om att ett reellt resurstillskott är nödvändigt.

Samma nytänkande behövs i Sverige. Det är viktigt att poängtera att man i en sådan ny vårdstruktur inte i förväg kan veta hur mixen av behandlingsmodaliteter kommer att behöva vara sammansatt vid olika tidpunkter framöver. Både behandlingsmöjligheterna och samhällsutvecklingen är nämligen oförutsägbara.

Hur ska man till sist närma sig Grunewalds syndabocksresonemang, enligt vilket dagens kritik av psykiatrireformen skulle kunna avfärdas med att den representerar ett hot från psykiatrer som försöker återta sitt revir? Svaret får bli att jag önskar det vore så väl.

Realiteten är att psykiatrin kommit att befinna sig lägst på medicinstudenternas önskelista. Allt fler kolleger hoppar också av eller ger upp och slutar engagera sig. Enligt en aktuell undersökning är nu 16 procent, cirka var sjätte tjänst inom offentlig psykiatri, vakant.

Men de flesta av oss har ändå i grunden en stark övertygelse om att ett civiliserat samhälle har en skyldighet att ta hand om sina svårt psykiskt sjuka. Detta, och tillfredsställelsen av att ibland kunna hjälpa, är vad som får en att orka vidare i ett annars outhärdligt system. Insinuationen att denna ansvarskänsla skulle vara suspekt visar kanske tydligast vilka förvirrade doktriner som styrt utvecklingen fram till dagens situation.

Till alla som inte känner sig hemma i dessa nattståndna dogmer vill jag vädja om en radikal omprövning av samhällets omhändertagande av de svårt psykiskt sjuka.

Nästa gång du på T-centralen möter någon som grälar med röster som plågar honom: Betänk att behandling finns att få och att ideologer som satt politiska doktriner framför pragmatisk problemlösning skapat ett system där behandlingen inte kommer den sjuke till del. Är detta förenligt med din moral?

Ur Socialutskottets betänkande 1993/94:SOU28
Psykiskt stördas villkor

Utskottet

Insatserna för de psykiskt störda skall enligt utskottet inriktas mot att öka den enskildes funktionsförmåga och öka dennes möjligheter att leva ett så normalt liv som möjligt.

Boendet är enligt utskottet en viktig faktor i sammanhanget. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall alltid vara utgångspunkten för insatserna. Ett eget boende för psykiskt störda bör vara målet. Boendet skall givetvis vara anpassat till den enskildes individuella förutsättningar och behov. Service, stöd och vård skall utgå från individens situation, behov och levnadsförhållanden och ges i så öppna och normaliserade former som möjligt. Kommunerna bör enligt utskottet ha huvudansvaret för att initiera, planera och samordna de sociala insatser som de långvarigt psykiskt störda behöver. Detta innebär bl.a. att kommunerna bör ansvara för boendet för de psykiskt störda.

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m) och Martin Nilsson (s).

Ur Riksdagens Protokoll 1993/94:116 Torsdagen den 2juni
Psykiskt stördas villkor
Föredrogs socialutskottets betänkande 1993/94: SoU28 Psykiskt stördas villkor (prop. 1993/94:218).

Ur Anf. 64 BO HOLMBERG (s):
Herr talman! Den proposition om psykiatrin som riksdagen i dag skall behandla är något en milstolpe när det gäller samhällets förhållningssätt till psykiskt störda och psykiskt sjuka.

En annan sådan milstolpe i Sverige var när de gamla och stora mentalsjukhusen avvecklades, och omfattningen av den slutna vården kunde minskas frän närmare 40 000 till ca 14 000 platser. Därmed behövde människor inte längre i onödan få sin frihet beskuren, i onödan hospitliseras och förlora möjligheten att leva ett normalt liv.

Vad hände då när de gamla mentalsjukhusen stängdes och psykiskt sjuka skulle få vård och stöd ute i samhället bland oss andra? Psykiatriutredningen hade uppgiften att göra en bred kartläggning av situationen för de psykiskt störda i det svenska samhället. Psykiatriutredningen gjorde en rejäl syneförättning för den här gruppen människor i det svenska samhället när det gällde vården, boendet, förtidspensionerna, ekonomin, det sociala stödet och sysselsättningen.

Med stöd av en starkare ställning kan de här människorna få självkänsla, och de kan växa och få ett värdigt liv. Det betyder att förhållningssättet från myndigheternas och vårdpersonalens sida behöver vridas i nya banor. Det handlar ytterst om solidaritet och om respekten för det lika människovärdet.

Därmed yrkar jag bifall till hemställan i utskottets betänkande.

Ur Anf. 65 STEN SVENSSON (m):
Herr talman! Jag skall efterkomma talmannens önskemål om en stark begränsning av taletiden. Jag inskränker mig därför till att i allt väsentligt instämma i vad utskottsordföranden här har sagt.

Jag ber också att få tacka för de vänliga ord som riktades till mig och vill gärna returnera ett tack till Bo Holmberg för det fina samarbete som Bo Holmberg, Lars Jacobsson från Umeå och jag har haft i utredningen och som har följts upp genom beredningsarbetet i utskottet.

Jag vill också rikta ett tack till sjukvårdsminister Bo Könberg för värdefulla insatser när det gällt att åstadkomma en proposition som går i den riktning som vi i utredningen önskade.

Det som har skett under utskottets beredning innebär förtydliganden och understrykningar av väsentliga frågor. Det är bra att vi har kunnat enas om detta.

Herr talman! Jag yrkar bifall till hemställan i utskottets betänkande.

Ur Anf 66 Statsrådet BO KÖNBERG (fp):
Herr talman! Det är en ljus dag i dag. Riksdagen kommer av allt att döma om en liten stund att rösta för betydande förbättringar för de psykiskt störda. Detta sker då i bredaste möjliga politiska enighet i denna kammare.

Bakom det beslut som nu skall fattas ligger en bra utredning. Det finns en proposition som om jag får säga det själv -- förhoppningsvis har många goda inslag -- en proposition som har blivit ännu bättre av den behandling som den fått av socialutskottet.

Att det har blivit så är förstås hela utskottets förtjänst, men jag vågar väl ändå säga att det allra mest är Bo Holmbergs och Sten Svenssons förtjänst. De har genom sitt arbete i utredningen verksamt bidragit till denna utveckling och har fullföljt detta under den senaste månaden. Inte minst tycker jag att den socialdemokratiska motionen har bidragit till att förbättra den produkt som överlämnades till riksdagen.

Herr talman! Jag tycker att det här förslaget är ett praktexempel på reformism. Vi politiker kan ju aldrig skapa lycka för människor. För det krävs så mycket av sådant som ligger utanför vårt inflytande och vår kontroll, sådant som familjen, vänner och livet i allmänhet. Men vi kan i bästa fall undanröja eller åtminstone minska orsakerna till olycka. Det har vi också försökt göra på några områden på senare år. Jag tänker på förkortandet av operationsköer, den stora handikappreformen, de förbättrade ekonomiska villkoren för de sämst ställda pensionärerna och i dag förbättringarna för en av de mest eftersatta grupper som finns i vårt land.

Riksdagen kommer om en liten stund att fatta ett av de viktigaste beslut för de psykiskt störda som har fattats på många år, och det har varit oerhört roligt att få vara med om utvecklingen fram till detta beslut.

*

Överläggningen var härmed avslutad.

Top of Page
Början på sidan